Wartelisteneinträge externer Studierender für das PJ nach neuer AO ab WS 1718

Die Abgabe des Wartelistenwunsches ist verbindlich!

Alle Angaben werden vertraulich behandelt und gespeichert.

persönliches
Diese Daten benötigen wir, damit wir dich Verwalten können. Bitte vollständig ausfüllen!
Geschlecht:
weiblich
männlich

Matrikelnummer:

Heimatuniversität:

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

. .

dringliches
Diese Daten benötigen wir, damit wir dich bei Rückfragen anrufen und per Mail und Post erreichen können. Bitte achte darauf, dass deine eMail-Adresse richtig geschrieben ist!

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl:

Wohnort:

Telefonnummer:

Handynummer:

E-Mail-Adresse:
...

fachliches
Jetzt geht es um dein Wunschtertial in Schleswig-Holstein! Für welches Fach (Pflicht- oder Wahlfach) und an welchem Ort möchtest du dich an der CAU Kiel auf die Warteliste setzten? Du kannst bis zu drei Wunschorte pro Fach in Reihenfolge deiner Priorität angeben.
Wenn du ein Fach nicht in Kiel machen möchtest, musst du "nicht via CAU Kiel" auswählen! Das gilt also für alle Tertiale die du an deiner Heimatuni oder im Ausland absolvierst.

Chirurgie:

Erstwunsch:
ggf. Zweitwunsch:
ggf. Drittwunsch:

Innere:

Erstwunsch:
ggf. Zweitwunsch:
ggf. Drittwunsch:

Wahlfach:

Erstwunsch:
ggf. Zweitwunsch:
ggf. Drittwunsch:
wichtiges
Damit deine Verteilung in Kiel in deinen Zeitplan und die Verteilung deiner Heimatuni passt, sag uns in welchem Tertial dein Fach liegen soll.
Die "nicht via CAU Kiel" Tertiale (Fächer) kannst du frei lassen.
Reihenfolge:
Fach/Tertial 1. 2. 3.
Chirurgie:
Innere:
Wahlfach:
sonstiges
Möchtest du uns sonst noch etwas sagen? Dann hier! Ansonsten folgen die obligatorischen Datenschutzklauseln und ab gehts!
Heimatanschrift
und/oder
Mitteilungen an die PJ-Sprechstunde:
Datenweitergabe:
ausschließlich an berechtigte Mitstudierende
Ich erlaube die Datenweitergabe.

Ich erlaube die Datenweitergabe
nur eingeschränkt

Ich verbiete jegwede Datenweitergabe.
Ich erlaube ausschließlich die Weitergabe von:
Adresse eMail
Telefonnummer Handynummer
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten elektronisch verarbeitet und gespeichert werden. Die Daten werden jedoch ausschließlich zum internen Gebrauch verwendet.
Ich erkläre mich mit den Anmeldebedingungen einverstanden.



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